Гемостаз: відмінності між версіями

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.
Перейти до навігації Перейти до пошуку
Інтерактивний перегляд історії
[перевірена версія][очікує на перевірку]
← Попереднє редагування
Вилучено вміст Додано вміст
ВізуальнийВікірозмітка
уточнення
м додано Категорія:Зцілення за допомогою HotCat
 
(Не показано 74 проміжні версії 10 користувачів)
Рядок 1: Рядок 1:
'''Гемостаз''' ('''''гемостазис'''''<ref name="hat">{{ref-en}}[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4080798/ Recently Identified Factors that Regulate Hemostasis and Thrombosis. Julia E Geddings and Nigel Mackman] 2014</ref>)&nbsp;— це фізіологічний процес в крові, який виконує захисну роль в організмі, при [[кровотеча|кровотечі]] і/чи тромбоутворенні.<ref>[http://nbuv.gov.ua/j-pdf/aptm_2017_2_6.pdf СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗУ. Остапець М. О., Волковой В. А., Березнякова М. Є., Карабут Л. В., Фоміна Г. П.] 2017</ref>
'''Гемостаз''' ('''''гемостазис'''''<ref name="hat">{{ref-en}}[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4080798/ Recently Identified Factors that Regulate Hemostasis and Thrombosis. Julia E Geddings and Nigel Mackman] 2014</ref>)&nbsp;— це фізіологічний процес в крові, який виконує захисну роль в організмі, при [[кровотеча|кровотечі]] і/чи тромбоутворенні.<ref>[http://nbuv.gov.ua/j-pdf/aptm_2017_2_6.pdf СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗУ. Остапець М. О., Волковой В. А., Березнякова М. Є., Карабут Л. В., Фоміна Г. П.] 2017</ref>


Два найбільш досліджені процеси, які задіяні у гемостазі&nbsp;— це [[Зсідання крові|гемкоагуляція]] з тромбоутворенням та лізис тромбів (природня реканалізація).
Два найбільш досліджені процеси, які задіяні у гемостазі&nbsp;— це [[Зсідання крові|гемкоагуляція]] з тромбоутворенням та лізис тромбів (тромболізис і/або природня реканалізація).


Фізіологічний ''гемостаз'' можна розділити на два підпроцеси, які, однак, взаємодіють між собою. У ''первинному'' (також: клітинному) гемостазі, беруть участь [[тромбоцити]], клітини ушкодженої стінки [[Кровоносні судини|кровоносної судини]] ([[Ендотелій|ендотелію]] та [[Гладенька мускулатура|гладком'язові клітини]]), та тканини за межами пошкодженої судини. Судина у відповідь на пошкодження звужується, тромбоцити збираються біля місця ураження ([[адгезія]]), прилипають поверхнями один до одного ([[агрегація]]) і таким чином утворюється первинне закупорювання місця ушкодження. При ''вторинному'' (також: плазматичному) гемостазі, ця «[[Оклюзія (медицина)|оклюзія]]» посилюється утворенням [[фібрин]]ових ниток. Важливу роль в цьому процесі відіграє активація близько десятка [[Фактори згортання крові|факторів згортання]], що містяться в [[Плазма крові|плазмі крові]]. Генетичний дефект факторів згортання може призвести до захворювань, наприклад [[гемофілія]]. Початок загоєння ран також ініціюється факторами росту, які виділяються тромбоцитами та ендотеліальними клітинами. Після закінчення загоєння ран фібрин вивільняється фібринолітичною системою плазми крові.
== Примітки ==

{{reflist}}
'''Гіперкоагуляція'''&nbsp;— це посилене згортання крові.

== Фізіологічні процеси після травми судин ==
[[Файл:Bleeding_finger.jpg|міні|Кровотеча після порізу]]
Після травмування дрібних судин, кровотеча зазвичай швидко припиняється. Гемостаз, що відповідає за це, можна розглядати як послідовність наступних процесів.

; Спонтанний судинний гемостаз (або ''вазоконстрікція, скорочення і/чи звуження судин при ушкодженні''): найяскравіший приклад при ушкодженні артеріальних судин. Артерії «м'язового типу» мають властивість «закупорюватись» після того, як їх розрізають поперечно. Ця властивість обумовлена будовою стінок артерій: еластична внутрішня стінка артерії (''Membrana elastica interna'') після розрізання стискається сильніше, ніж інші шари стінки. Це затягує вільний край ушкодженої артерії у внутрішню частину судини, забезпечуючи їй тим самим дуже швидке закриття.
; Клітинний гемостаз: Він складається з прикріплення (адгезії) та склеювання (агрегації) тромбоцитів, подальшої активації тромбоцитів, та утворення оклюзійного «''білого тромбу''». Крім того, викид вазоконстрикторних речовин, спричиняє рефлекторне звуження судин. Це зменшує приплив і одночасно втрату крові.
; Плазмовий гемостаз: Компоненти плазми крові створюють сітку механічно стійких фібринових ниток, в яких «застрягають» циркулюючі еритроцити, внаслідок чого утворюється «''червоний тромб''», який з часом твердне і затягується.

=== Клітинний гемостаз ===
В крові людини в нормі знаходиться від 150.000 до 400.000 тромбоцитів на мікролітр. В клітинній мембрані тромбоцитів наявні численні [[глікопротеїни]] і рецептори, які відіграють важливу роль в клітинному гемостазі.

Внутрішня клітинна стінка кровоносних судин називається [[Ендотелій|ендотелієм]]. Зсередини вона вкрита [[глікокалікс]]исом, шаром «слизу», до якого тромбоцити не мають рецепторів. Це одна з причин того, що тромбоцити можуть залишаютися неактивними в непошкоджених судинах і не здатні прикріпитися до стінки судин. Різні фактори також протидіють активації, наприклад, [[простациклін]] та [[Оксид азоту(II)|оксид азоту]], а також [[гепарин]], який синтезується [[Тучні клітини|тучними клітинами]], чий інгібуючий вплив на гемостаз можна використовувати в [[Терапія|терапевтичних]] цілях.
[[Файл:Red_White_Blood_cells.jpg|міні| Зліва направо: [[Еритроцити|еритроцит]], активований [[Тромбоцити|тромбоцит]], [[Лейкоцити|лейкоцит]]. ]]

==== Адгезія та активація тромбоцитів ====
При пошкодженні судини кров контактує з навколишньою сполучною тканиною, включаючи колагенові волокна. [[Колаген]]&nbsp;— структурний білок, який знаходиться майже скрізь у позаклітинному просторі. Тромбоцити спочатку прилипають до цих волокон (''тромбоцитарна адгезія''), що призводить до утворення тонкого покрову рани. [[Адгезія]] забезпечується ''[[Фактор фон Віллебранда|фактором Фон Віллебранда]]'' (vWF), розчинним білком крові, який утворюється ендотеліальними клітинами та [[мегакаріоцит]]ами. Разом з [[фібронектин]]ом та [[ламінін]]ом, він створює зв'язок між колагеновими волокнами та [[Рецептор (білок)|рецептором]] на тромбоцитах (GP Ib / V / IX). Дефект фактора Фон Віллебранда призводить до [[Хвороба Віллебранда|синдрому Віллебранда-Юргенса]].

Адгезія запускає активацію тромбоцитів: вони виділяють іони [[Кальцій|кальцію]], [[Аденозиндифосфат|АДФ]], [[серотонін]], [[Тромбоксан А 2|тромбоксан А <sub>2</sub>]] та інші речовини з так званих «електронепроникних гранул». Цей механізм залучає додаткові тромбоцити ([[хемотаксис]]). Тромбоксан А <sub>2</sub> також істотно сприяє звуженню судин, що протидіє сильному кровотоку. Вивільняється вміст так званих «α-гранул» тромбоцитів: коефіцієнти згортання (фактор V, фактор VIII), адгезиви (vWF, [[фібронектин]], тромбоспондин) та [[фактори росту]]. Активізуючи різні [[Обмін речовин|метаболічні шляхи]], все більше утворюються такі речовини, як тромбоксан А <sub>2</sub> та ФАТ ([[фактор активації тромбоцитів]]). Деякі з цих речовин індукують згортання плазми.
[[Файл:Thrombocyteaggregation.jpg|міні| Плазма крові, багата тромбоцитами (зліва)&nbsp;— мутна рідина. Додаючи [[Аденозиндифосфат|АДФ]], тромбоцити активуються і зв'язуються один з одним, так що утворюються білі згустки (справа)]].
{{Main|Агрегація тромбоцитів}} Агрегація активованих тромбоцитів сприяє перебудові [[цитоскелет]]у, що спричиняє багаторазове збільшення клітинної поверхні. В той час як тромбоцити в неактивному стані нагадують форму кришталиків, в активному стані&nbsp;— вони набувають сферичної форми і переносять довгі [[Псевдоподія|псевдоподії]], за допомогою яких можуть чіплятись одне до одного, або рідше до інших клітин. З'єднані одне з одним тромбоцити врешті утворюють «тромбоцитну пробку», яку називають ''білим тромбом''. На цьому закінчується клітинний гемостаз. Процес зазвичай займає одну-чотири хвилини, ця тривалість називається часом кровотечі.

''Білий тромб'' не дуже стійкий і може достатньо легко відриватись. ''Плазматичний гемостаз'' утворює більш міцне з'єднання.

=== Плазматичний гемостаз ===
Плазматичний гемостаз утворює «сітку» з механічно стійкого фібрину, в який крім тромбоцитів захоплюються [[еритроцити]], що в сукупності називається «''червоним тромбом''».

Активовані тромбоцити мають на своїй клітинній мембрані рецепторний комплекс ([[Глікопротеїни|глікопротеїн]] IIb / IIIa), з яким зв'язується фібриноген з плазми та адгезивні речовини, що виділяються з активованих тромбоцитів (фібронектин, [[Тромбоспондин-1|тромбоспондин]]). Через «[[Механізм зворотного зв'язку|механізми зворотного зв'язку]]», вивільнені речовини призводять до ''незворотної агрегації'', при якій клітинні мембрани тромбоцитів зливаються разом.

''Вторинний гемостаз'', також відомий як каскад згортання, поділяється на три фази: фаза активації, згортання та втягування.
[[Файл:Coagulation full.svg|thumb|250px|Схема взаємодії факторів згоратння крові]]

==== Фаза активації ====
Через контакт тромбоцитів з негативно зарядженими поверхнями, такими як скло, активуються фактори XII та XI, які запускають каскад згортання (''внутрішня система)'' Якщо фактор XII не виробляється у людини, це не призводить до значного розладу згортання, на відміну від нестачі факторів VIII, IX та XI, що призводить до [[Гемофілія|гемофілії]] A, B і C.

Нормальний фізіологічний процес (''зовнішня система'' або екзогенний механізм) ініціюється контактом крові з [[Тромбопластин|тканинним тромбопластином]] з травмованої субендотеліальної тканини. [[Тромбопластин|Тканинний фактор]] ((ТФ), тканинний тромбопластин або фактор &nbsp; III)&nbsp;— [[Мембранні білки|мембранний білок,]] який утворюється, в [[Адвентиція|адвентиції]] судин, та вивільняється лише ендотеліальними клітинами після активації. Він утворює комплекс з фактором VII, який перетворює його в активну форму. Внаслідок цього механізму утворюється [[тромбін]], але процес пригнічується достатньо швидко «[[Інгібіторо шляху тканинного фактора|інгібітором шляху тканинного фактора]]» (ІШТФ). Коли утворюється достатня кількість тромбіну, активується так званий активаторний комплекс факторів IX та VIII. Цей комплекс у свою чергу активує фактор X.

Відсутність факторів VIII або IX призводить до гемофілії&nbsp;— каскад переривається і згортання не відбувається. Пацієнт може стікати кров'ю до смерті від найменших пошкоджень.

В обох механізмах&nbsp;— внутрішньому та зовнішньому&nbsp;— [[Фактор зсідання крові X|фактор X]] остаточно активується до фактора Xa. Це в свою чергу розщеплює протромбін (фактор II), утворюється [[тромбін]] (фактор IIa). Ця реакція на мембрані тромбоцитів відбувається лише в присутності кальцію і значно прискорюється за допомогою механізму «позитивного зворотного зв'язку» із комплексом факторів VIII та IX. Фаза активації закінчується утворенням ферментативно активного тромбіну.

==== Фази згортання та втягування ====
Ферментативно активний ''тромбін'' відповідає за [[Полімеризація|полімеризацію]] [[фібрин]]у і, таким чином, за утворення ''червоного тромбу'': у фазі згортання він розщеплює низькомолекулярні одиниці ([[мономер]]и) від неактивного попередника [[фібриноген]]у (фактор I), який з'єднується [[Міжмолекулярні сили|не ковалентно]] з полімерним фібрином. Під дією фактора XIII остаточно утворюються [[Ковалентний зв'язок|ковалентні зв'язки]] між мономерами і тромб стабілізується. Фібрин «зшиває» тромбоцити, які вже накопичилися, тим самим посилюючи закриття рани. У утворену «сітку» потрапляють еритроцити, утворюється так званий червоний тромб. Тромбін продовжує викликати скорочення актин-[[міозин]]ового [[скелет]]а всередині тромбоцитів: тромбоцити, що скорочуються, тягнуться за фібринову сітку і одночасно за краї рани, таким чином повністю закриваючи її. Скорочення&nbsp;— підтримується PDGF ([[тромбоцитарний фактор росту]])&nbsp;— також сприяє проникненню клітин сполучної тканини, починається [[загоєння ран]].

== Огляд факторів зсідання та інгібіторів ==

=== Фактори зсідання крові ===

==== Природні ====
Крім іонів кальцію (фактор IV), чинниками згортання є білки. Кожному фактору присвоюється римське число. Невелике '''a''' після числа означає, що воно знаходиться в активній формі. З історичних причин число VI більше не присвоюється, відповідний коефіцієнт ідентичний Va<ref name="noVI">{{ref-en}}SIX CHARACTERS IN SEARCH OF AN AUTHOR: THE HISTORY OF THE NOMENCLATURE
OF COAGULATION FACTORS// 2003 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology 121: P.703–712 [https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1046/j.1365-2141.2003.04333.x Електронне джерело] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20200615101736/https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1046/j.1365-2141.2003.04333.x |date=15 червня 2020 }} (p. 703, 708)</ref>. Не усі уже відкриті речовини і сполуки, що беруть участь у гемостазі, мають свій номер у міжнародній номенклатурі.
{| class="wikitable"
! Числове<br/>позначення
! Назва
! Функції
! Синдроми дефіциту
|-
| I
| [[Фібриноген]]
| Молекула-попередник для формування фібринової сітки.
|[[Афібриногенемія]] (вроджена або при [[ДВЗ-синдром|коагулопатії споживання]])
|-
| II
| [[Тромбін|Протромбін]]
| Активна форма тромбіну (IIa) активує фактори I, V, VIII, XI і XIII.
| Гіпопротромбінемія (вроджена недостатність [[Вітамін K|вітаміну К]] або у разі [[ДВЗ-синдром|споживання коагулопатії]])
|-
| ІІІ
| [[Тромбопластин|Тканинний фактор]], тканинний тромбопластин, (ТФ)
| Єдиний знаходиться не в крові, а в субендотеліальній тканині, кофактор VIIa.
|
|-
| IV
| [[Кальцій]]
| Багато факторів потребують катіона кальцію Са <sup>2+</sup> для того, щоб зв'язатися з негативно зарядженими фосфоліпідами плазматичних мембран.
|
|-
| V
| [[Фактор зсідання крові V|Проакцелерин]]
| Va і Xa утворюють комплекс, який активує II з Ca <sup>2+</sup> і фосфоліпідами.
| Парагемофілія (вроджена)
|-
| VI
|''відповідає фактору Va''<ref name="noVI" />
|
|
|-
| VII
| [[Фактор зсідання крові VII|Проконвертин]]
| VIIa і (ТФ) утворюють комплекс із Ca <sup>2+</sup> та фосфоліпідами, який активує IX та X.
| Гіпопроконвертинемія (вроджена недостатність вітаміну К)
|-
| VIII
| [[Фактор зсідання крові VIII|Антигемофільний глобулін &nbsp; А]]
| VIIIa та IXa утворюють комплекс із Ca <sup>2+</sup> та фосфоліпідами, який активує X.
|[[Гемофілія|Гемофілія А]] (вроджена спадкова спадкова спадщина)
|-
| ІХ
| [[Фактор зсідання крові IX|Різдвяний фактор]], антигемофільний глобулін &nbsp; Б
| VIIIa та IXa утворюють комплекс із Ca <sup>2+</sup> та фосфоліпідами, який активує X.
|[[Гемофілія|Гемофілія B]] (вроджена спадкова спадкова спадщина)
|-
| Х
| [[Фактор зсідання крові X|Коефіцієнт Стюарт Провер]]
| Va і Xa утворюють комплекс, який активує II з Ca <sup>2+</sup> і фосфоліпідами.
| Дефіцит фактора X (вроджений)
|-
| XI
| [[Фактор зсідання крові XI|Фактор Розенталя]]
| XIa активує IX.
|[[Гемофілія|Гемофілія С]] (вроджена), [[ДВЗ-синдром|коагулопатії споживання]]
|-
| XII
| [[Фактор зсідання крові XII|Фактор Хагемана]]
| XIIa активує XI.
|[[Синдром Хагемана]], швидше за все, спричиняє розлади фібринолізу (вроджені або [[ДВЗ-синдром|коагулопатії споживання]])
|-
| XIII
| Стабілізуючий фактор фібрину
| XIIIa перетворює мономери фібрину в зшитий фібрин.
| Дефіцит фактора XIII
|}

==== Синтетичні ====
Медикаментозне посилення згортання крові
{{Main|Кровоспинні засоби}}
Препарати, що усувають вроджений або набутий дефіцит факторів згортання, наприклад концентрат фактора VIII для [[Гемофілія|гемофілії]], набули особливого значення для медикаментозного лікування, [[вітамін K]] і концентрат [[протромбін]]у для кровотечі при лікуванні [[кумарин]]ом або замороженою свіжою плазмою з [[ДВЗ-синдром|дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією]]. Якщо є виражений брак [[тромбоцит]]ів, їх можна замінити у вигляді тромбоцитарних концентратів. Дію [[гепарин]]у можна скасувати антидотом - [[протамін]]ом.

Гемостаз також може бути підсилений за рахунок пригнічення природного антагоніста коагуляції, [[Фібринолізин|фібринолізу]]. Препарати з таким механізмом дії називаються антифібринолітиками. [[Транексамова кислота]], і [[Амінокапронова кислота|ε-амінокапронова кислота]] використовуються в якості активних інгредієнтів.

Раніше у [[кардіохірургія|кардіохірургії]] використовувся [[апротинін]], був знятий з фарм. ринку деяких європейських країн в листопаді 2007 р &nbsp;— через ризик ренальної дисфункції, масивних кровотеч та підвищеної смертності під час кардіохірургічного лікування.<ref>{{Cite news|title=Effect of aprotinin on renal dysfunction in patients undergoing on-pump and off-pump cardiac surgery: a retrospective observational study|first=Ronelle|first5=Kai|last4=Binks|first4=Andrea|last3=Davies|first3=Ian|last2=Finch|first2=David|last=Mouton|language=English|url=https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)60237-8/abstract|issue=9611|volume=371|pages=475–482|doi=10.1016/S0140-6736(08)60237-8|pmid=18262039|issn=0140-6736|accessdate=2020-06-17|date=2008-02-09|work=The Lancet|last5=Zacharowski|archive-date=20 червня 2010|archive-url=https://web.archive.org/web/20100620040942/http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)60237-8/abstract}}</ref><ref>{{Cite news|title=A Comparison of Aprotinin and Lysine Analogues in High-Risk Cardiac Surgery|first3=C. David|first9=Ramiro|last8=Duke|first8=Peter C.|last7=Teoh|first7=Kevin|last6=Murkin|first6=John M.|last5=MacAdams|first5=Charles|last4=Fremes|first4=Stephen|last3=Mazer|last2=Hébert|url=https://doi.org/10.1056/NEJMoa0802395|first2=Paul C.|last=Fergusson|first=Dean A.|issue=22|volume=358|pages=2319–2331|doi=10.1056/NEJMoa0802395|pmid=18480196|issn=0028-4793|accessdate=2020-06-17|date=2008-05-29|work=New England Journal of Medicine|last9=Arellano}}</ref><ref>{{Cite news|title=The risk associated with aprotinin in cardiac surgery|issue=4|last4=Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group|last3=Dietzel|first3=Cynthia|last2=Tudor|first2=Iulia C.|last=Mangano|first=Dennis T.|volume=354|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16436767/|pages=353–365|doi=10.1056/NEJMoa051379|pmid=16436767|issn=1533-4406|accessdate=2020-06-17|date=2006-01-26|work=The New England Journal of Medicine|last5=Ischemia Research and Education Foundation|archive-date=17 червня 2020|archive-url=https://web.archive.org/web/20200617124838/https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16436767/}}</ref>


=== Інгібітори зсідання крові ===

==== Природні ====
Щоб уникнути згортання крові при відсутності травм, плазма крові містить різні [[інгібітор]]ні речовини. Інгібітори протеази пригнічують утворення фібрину. [[Антитромбін]] інгібує кілька коагуляційних протеаз у фазах активації та згортання. Інгібіторний ефект значно посилюється його кофактором, [[гепарин]]ом. Гепарин складається з ендотеліальних клітин і тучних клітин. [[Тромбомодулін]], який також походить з ендотелію, зв'язується з тромбіном і активує [[Білок C|білок С]], який інактивує кофактори Va і VIIIa після зв'язування з [[PROS1|білком S.]]

Природні (фізіологічні) антикоагулянти:<ref>[https://www.umj.com.ua/article/197044/fiziologiya-sistemi-gemostazu Фізіологія системи гемостазу. Семеняка В.І.] [[Український медичний часопис|УМЧ]]. 1(141) – I/II 2021 {{DOI|10.32471/umj.1680-3051.141.197044}}</ref>
{| class="wikitable"
!Антикоагулянти
!Механізми дії
|-
|Тромбомодулін
|Рецепторний білок тромбоцитів, блокувальний тромбін, утворює комплекс із тромбіном та разом з ним блокує протеїни С та S
|-
|Інгібітор тканинного шляху згортання ({{lang-en|TAFI}})
|Інгібітор комплексу ТФ-ФVIIa-ФХа-Ca2+
|-
|Антитромбін
|Прогресивно дієвий інгібітор тромбіну, фактора Ха та меншою мірою інших факторів згортання крові. Плазмовий кофактор гепарину та пентасахаридів
|-
|Гепарини, пентасахариди
|Кофактор антитромбіну, перетворює антитромбін в антикоагулянт швидкої дії
|-
|Кофактор гепарину II
|Створює комплекс із гепарином, має високу активність у плазмі крові з низьким вмістом антитромбіну
|-
|Протеїн С
|Інгібітор активованих факторів V та VIII, у комплексі з ''протеїном S'' активує [[фібриноліз]]
|-
|Протеїн S
|Кофактор ''протеїну С''
|-
|Протеїн Z
|Кофактор ''інгібітора протеїназ'', пов'язаних із протеїном Z ({{lang-en|ZPI}}), пришвидшує розщеплення фактора Ха за допомогою ZPI в 1000 разів
|-
|Кофактор ''інгібітора протеїназ'', пов'язаних із протеїном Z ({{lang-en|ZPI}})
|Інгібітор факторів Ха та XI
|-
|β2-глікопротеїн І
|Мембранний глікопротеїд, неспецифічний інгібітор факторів X та II
|-
|Аннексин V
|Мембранний глікопротеїд, що блокує взаємодію активованих факторів згортання на фосфоліпідних мембранах
|-
|α2-макроглобулін, α1-антитрипсин
|Неспецифічні протеази зі слабкою антикоагулянтною дією
|}

==== Синтетичні ====
Медикаментозне пригнічення згортання крові
{{Main|Антикоагуляція}} Зазвичай до, під час і після операцій, а також при багатьох інших захворюваннях, антикоагулянтні препарати (які помилково називають розріджувачами крові) часто застосовуються для запобігання [[тромбоз]]у та [[Тромбоемболія легеневої артерії|легеневої емболії]] .

На сьогодні найпоширенішою причиною тривалої терапевтичної антикоагуляції є [[фібриляція]] або [[миготіння передсердь]]. При цій серцевій аритмії існує підвищений ризик емболії, який у багатьох пацієнтів доводиться знижувати, розріджуючи кров. Друга найпоширеніша причина&nbsp;— [[Тромбоз глибоких вен|тромбоз]], як правило, глибоких вен нижніх кінцівок. Пригнічення згортання крові в гострій фазі призначене для запобігання подальшого розширення тромбозу та подальшого рецидиву.

===== Гепарин =====
[[Гепарин]] та «гепариноїди» можуть використовуватися для інгібування коагуляції [[in vivo]]. Це ланцюг цукрів, який має сильний негативний заряд, та приєднується до вже згаданого білкового [[антитромбін]]у. Цей комплекс тепер більш ефективно зв'язує фактори тромбіну та Xa, які тим самим виходять з процесу, каскад згортання припиняється. Ефекти починаються відразу після внутрішньовенного введення. Лікарський гепарин зазвичай отримують з тканин тварин.

===== Кумарини =====
Іншою можливістю є так звані антагоністи [[Вітамін K|вітаміну K,]] такі як похідні кумарину фенпрокумон та [[варфарин]]. ''Вітамін К'' необхідний як [[Кофактор|кофермент]] для синтезу більшості факторів згортання. Кумарин починає свою дію в печінці і запобігає зниженню вітаміну К (філохінон). Він впливає на γ- [[карбоксилювання]] факторів згортання (II, VII, IX, X) і сам піддається окисленню (вивільнення [[електрон]]ів). Без подальшого зниження (поглинання електронів) вітамін К залишається недіючим. Ефект набуває чинності лише через певний час (дікілька днів)

===== Антиагреганти =====
{{main|Антитромбоцитарні препарати}}
[[Ацетилсаліцилова кислота]] може перешкоджати агрегації тромбоцитів, тобто клітинному гемостазу. [[Циклооксигеназа]](ЦОГ), яка необхідна для синтезу фактора тромбоцитів тромбоксану A <sub>2</sub>, необоротно інгібується шляхом приєднання залишку [[Оцтова кислота|оцтової кислоти]]. [[Клопідогрель]] також діє на агрегацію тромбоцитів, що гальмує АДФ-залежну активацію тромбоцитів шляхом незворотного блокування рецепторів. [[Абциксимаб]]&nbsp;— це рекомбінантне моноклональне антитіло, яке блокує тромбоцитний глікопротеїн IIb / IIIa, тим самим запобігаючи агрегацію тромбоцитів. [[Тірофібан]] має той самий механізм дії.

===== Фібринолітики =====
Фібринолітики активізують [[плазміноген]] і, таким чином, сприяють розчиненню [[тромб]]ів ([[Тромболітична терапія|тромболізу]]). Цей механізм використовується для лікування [[Гострий інфаркт міокарда|інфарктів]], [[Тромбоемболія легеневої артерії|легеневої емболії]], [[Тромбоз|тромбозів вен ніг]], периферичних оклюзійних захворювань, а також протягом «чотиригодинного вікна», для гострих [[Ішемічний інсульт|інфарктів мозку]]. У той час як активні речовини, такі як стрептокіназа та [[PLAU|урокіназа, мають]] неспецифічну дію як на фібриноген, так і на фібрин, нові речовини, такі як [[Альтеплаза]] ([[Тканний активатор плазміногену|плазміногений активатор рекомбінантної тканини]], {{lang-en|rt-PA}}), мають селективність щодо зв'язаного фібрину в тромбах, що зменшує системні побічні ефекти, особливо кровотечі. Застосування фібринолітиків відбувається лише під контролем лікаря.

===== Інгібування «''in vitro''» =====
[[In vitro]], наприклад у пробірках крові часто використовують [[Етилендіамінтетраоцтова кислота|ЕДТА]] і цитрат, [[Хелати|хелатори]] яких утворюють комплекс з катіонами кальцію, необхідними для згортання. Антикоагуляція гепарином можлива також in vitro. Антикоагулянт вибирається, виходячи з цього, згодом планується обстеження крові, яка не була згорнута. Для самих досліджень на коагуляцію цитрат використовується майже виключно як антикоагулянт, розбавляючи зразок крові у співвідношенні 9 + 1, 3,8&nbsp;% [[Цитрат натрію|розчином цитрату натрію]]. Зазвичай використовують промислово збірні трубки, які вже вміщують 0,3 мл розчину цитрату натрію, до яких доливають 2,7 мл крові. Для надійності аналізів, створених з цього приводу, важливо, щоб це співвідношення дотримувалося точно і щоб зразок крові ретельно змішувався з розчином цитрату натрію відразу після збору.

== Визначення здатності крові до згортання ==
[[Файл:Blut-EDTA.jpg|міні|Аналізи крові; праворуч: цільна кров перед центрифугуванням; зліва: після центрифугування нижня фаза містить клітинні компоненти крові, верхня фаза&nbsp;— розчинна плазма крові.]]
{{Main|Коагулограма}}
В клінічній практиці для оцінки згортальної системи крові застосовують наступні основні лабораторні параметри:
* [[Протромбіновий час]] (ПТЧ або ПЧ) для визначення селективної функції «екзогенної системи» згортання шляхом додавання тканинного фактора і Са <sup>2+</sup> до зразка крові, а потім визначення часу згортання порівняно з нормальною кров'ю, наприклад у випадку терапії кумаринами, так само і отриманого з нього показника «''міжнародного нормалізованого відношення''»&nbsp;— [[Міжнародне нормалізоване відношення|INR]] (''International Normalized Ratio''), який все частіше використовується в клінчній практиці.
* [[Активований частковий тромбопластиновий час]] (активований частковий тромбіновий час, АЧТЧ, {{lang-en|PTT}}) для визначення селективної функції «ендогенної системи» та загального способу згортання крові. При гемофілії це значення вище стандартного значення приблизно на 30 секунд. Дані дослідження використовуються для виявлення сповільненого згортання (ризик кровотечі) і можуть бути застосовані для контролю за лікуванням антикоагулянтними препаратами, такими як Маркумар.. Іншими, менш часто використовуваними тестами для вимірювання здатності крові до згортання є тромбіновий час та функціональне визначення фібриногену згідно Клауса.
* [[Протеїн C]]&nbsp;— фактор протизгортаючої (фібринолітичної) системи
* Стан активації системи згортання у всьому організмі можна оцінити, визначаючи [[D-димер]]и (продукти розпаду фібрину). Наприклад, можна визначити певні захворювання, які існують під час забору крові та пов'язані з активацією згортання плазми ([[тромбоз]], [[Тромбоемболія легеневої артерії|легенева емболія]], [[ДВЗ-синдром|дисемінована внутрішньосудинна коагуляція]] та індукована гепарином тромбоцитопенія II типу). Розрізнити різні можливі причини активації коагуляції, та надійну оцінку майбутнього ризику (тромбофілія) неможливо шляхом визначення D-димерів. Підходящого пошукового тесту на тромбофілію на даний момент не існує, а якщо є підозра, необхідно виключити всі можливі причини.

[[Артерія|Артеріальна]] кров згортається швидше, ніж венозна, що пов'язано з різницею концентрації [[Кисень|кисню]] і [[Вуглекислий газ|вуглекислого газу]]. Коагуляцію артеріальної крові можна уповільнити, додаючи [[Карбонатна кислота|вуглекислоту]], але коагуляцію венозної крові можна прискорити, збільшуючи в ній [[Сатурація|вміст кисню]].


== Див. також ==
== Див. також ==
* [[Зупинка кровотечі]]
* [[Зупинка кровотечі]]

== Примітки ==
{{reflist}}


== Джерела ==
== Джерела ==
* {{cite book|назва=Фізіологія|автор= [[Шевчук Віктор Григорович|Шевчук В. Г.]], В.&nbsp;М.&nbsp;Мороз, С.&nbsp;М.&nbsp;Бєлан, М.&nbsp;Р.&nbsp;Гжегоцький, М.&nbsp;В.&nbsp;Йолтухівський|видання=2, Підручник для ВМНЗ IV р.|дата=|рік=2018|видавництво=Нова Книга|знаходження=Вінниця|сторінки=280–285|isbn=9789663825328|розділ=Зміст|url-розділу=https://nk.in.ua/pdf/1644.pdf|accessdate=29 травня 2022|archive-date=23 січня 2022|archive-url=https://web.archive.org/web/20220123225028/https://nk.in.ua/pdf/1644.pdf}}
* Клінічна фізіологія: підручник (ВНЗ ІІІ—IV р. а.) / В.І. Філімонов.- ВСВ «Медицина», 2012.- 736 с. ISBN 978-617-505-192-4 (С.203-227 :Гемостаз і його порушення)
* Клінічна фізіологія: підручник (ВНЗ ІІІ—IV р. а.) / В.&nbsp;І.&nbsp;Філімонов.- ВСВ «Медицина», 2012.- 736 с. ISBN 978-617-505-192-4 (С.203-227 :Гемостаз і його порушення)
* Recently Identified Factors that Regulate Hemostasis and Thrombosis. Julia E Geddings and Nigel Mackman. 2014 [[PMID]]: [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24573314 24573314] [[doi]]: [https://dx.doi.org/10.1160%2FTH13-10-0812 10.1160/TH13-10-0812]
* Recently Identified Factors that Regulate Hemostasis and Thrombosis. Julia E Geddings and Nigel Mackman. 2014 [[PMID]]: [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24573314 24573314] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20170513151458/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24573314 |date=13 травня 2017 }} [[doi]]: [https://dx.doi.org/10.1160%2FTH13-10-0812 10.1160/TH13-10-0812]
* Основи внутрішньої медицини. Том 3.: Підручник для ВМНЗ IV р.а./Передерій В. Г. та інш..- Вінниця:Нова книга, 2010.-1006 с. ISBN 978-966-382-281-0 (С.654-657)
* Основи внутрішньої медицини. Том 3.: Підручник для ВМНЗ IV р.а./Передерій В. Г. та інш..- Вінниця: Нова книга, 2010.-1006 с. ISBN 978-966-382-281-0 (С.654-657)
* Іонов І.А., Комісова Т.Є., Слюсарєв В.Ф., Шаповалов С.О. Фізіологія крові та внутрішнього середовища (методичні рекомендації) І.А.Іонов, Т.Є.Комісова, В.Ф.Слюсарєв, С.О.Шаповалов.- Х:ЧП Петров В.В.- 2017.- 48 c. [ [http://dspace.hnpu.edu.ua/bitstream/123456789/755/1/%D0%A4%D1%96%D0%B7%D1%96%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D1%96%D1%8F%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%96-2016.pdf Електронне джерело] ]
* Фізіологія крові та внутрішнього середовища (методичні рекомендації) І.&nbsp;А.&nbsp;Іонов, Т.&nbsp;Є.&nbsp;Комісова, В.&nbsp;Ф.&nbsp;Слюсарєв, С.&nbsp;О.&nbsp;Шаповалов.- Х: ЧП Петров В. В.- 2017.- 48 c. [ [http://dspace.hnpu.edu.ua/bitstream/123456789/755/1/Фізіологія%20крові-2016.pdf Електронне джерело] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20200331140841/http://dspace.hnpu.edu.ua/bitstream/123456789/755/1/Фізіологія%20крові-2016.pdf |date=31 березня 2020 }} ]
* Giangrande, Paul L. F. (2003). The History of the Nomenclature of Coagulation Factors. ''British Journal of Haematology'' (en) '''121''' (5). с.&nbsp;703–712. [[ISSN]]&nbsp;[[issn:1365-2141|1365-2141]]. [[Цифровий ідентифікатор об'єкта|doi]]:[http://dx.doi.org/10.1046%2Fj.1365-2141.2003.04333.x 10.1046/j.1365-2141.2003.04333.x]{{ref-en}}
* A. Thiele: Захист від небезпеки використання лікарського засобу ''/ Апротинін - вміщуючі лікарські засоби для внутрішньовенного застосування.'' Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. 5. листопада 2007, перглянуто 13. лоютого 2017 ''[https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/RisikoBewVerf/a-f/aprotinin_bescheid_20071105.pdf?__blob=publicationFile&v=3 PDF] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20201126094953/https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/RisikoBewVerf/a-f/aprotinin_bescheid_20071105.pdf?__blob=publicationFile&v=3 |date=26 листопада 2020 }} (нім.)''

== Література ==
* [https://www.umj.com.ua/article/197044/fiziologiya-sistemi-gemostazu Фізіологія системи гемостазу. Семеняка В.І.] [[Український медичний часопис|УМЧ]]. 1(141) – I/II 2021 {{DOI|10.32471/umj.1680-3051.141.197044}}
* [http://ubj.biochemistry.org.ua/images/stories/pdf/2004/UBJ_N6_2004/5.pdf РОЛЬ ТКАНИННОГО АКТИВАТОРА ПЛАЗМІНОГЕНУ ТА...] 2004


== Посилання ==
== Посилання ==
* [https://www.pharmencyclopedia.com.ua/article/74/chas-krovotechi Час кровотечі] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20201017182042/https://www.pharmencyclopedia.com.ua/article/74/chas-krovotechi |date=17 жовтня 2020 }} // [[Фармацевтична енциклопедія]]
* {{ref-en}}[https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/hemostasis Hemostasis]
* {{ref-en}}[https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/hemostasis Hemostasis] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20201111194229/https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/hemostasis |date=11 листопада 2020 }}
* [https://anest.vn.ua/file/Dubei_05_16.pdf “СИСТЕМА ЗГОРТАННЯ КРОВІ В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ”] 2015р.


{{Медицина-доробити}}


{{Доробити}}
{{Бібліоінформація}}
{{Бібліоінформація}}

[[Категорія:Кровотечі]]
[[Категорія:Кровотечі]]
[[Категорія:Гематологія]]
[[Категорія:Фізіологія]]
[[Категорія:Система гемостазу]]
[[Категорія:Зцілення]]

Поточна версія на 07:52, 15 лютого 2023

Гемостаз (гемостазис[1]) — це фізіологічний процес в крові, який виконує захисну роль в організмі, при кровотечі і/чи тромбоутворенні.[2]

Два найбільш досліджені процеси, які задіяні у гемостазі — це гемкоагуляція з тромбоутворенням та лізис тромбів (тромболізис і/або природня реканалізація).

Фізіологічний гемостаз можна розділити на два підпроцеси, які, однак, взаємодіють між собою. У первинному (також: клітинному) гемостазі, беруть участь тромбоцити, клітини ушкодженої стінки кровоносної судини (ендотелію та гладком'язові клітини), та тканини за межами пошкодженої судини. Судина у відповідь на пошкодження звужується, тромбоцити збираються біля місця ураження (адгезія), прилипають поверхнями один до одного (агрегація) і таким чином утворюється первинне закупорювання місця ушкодження. При вторинному (також: плазматичному) гемостазі, ця «оклюзія» посилюється утворенням фібринових ниток. Важливу роль в цьому процесі відіграє активація близько десятка факторів згортання, що містяться в плазмі крові. Генетичний дефект факторів згортання може призвести до захворювань, наприклад гемофілія. Початок загоєння ран також ініціюється факторами росту, які виділяються тромбоцитами та ендотеліальними клітинами. Після закінчення загоєння ран фібрин вивільняється фібринолітичною системою плазми крові.

Гіперкоагуляція — це посилене згортання крові.

Фізіологічні процеси після травми судин

[ред. | ред. код]
Кровотеча після порізу

Після травмування дрібних судин, кровотеча зазвичай швидко припиняється. Гемостаз, що відповідає за це, можна розглядати як послідовність наступних процесів.

Спонтанний судинний гемостаз (або вазоконстрікція, скорочення і/чи звуження судин при ушкодженні)
найяскравіший приклад при ушкодженні артеріальних судин. Артерії «м'язового типу» мають властивість «закупорюватись» після того, як їх розрізають поперечно. Ця властивість обумовлена будовою стінок артерій: еластична внутрішня стінка артерії (Membrana elastica interna) після розрізання стискається сильніше, ніж інші шари стінки. Це затягує вільний край ушкодженої артерії у внутрішню частину судини, забезпечуючи їй тим самим дуже швидке закриття.
Клітинний гемостаз
Він складається з прикріплення (адгезії) та склеювання (агрегації) тромбоцитів, подальшої активації тромбоцитів, та утворення оклюзійного «білого тромбу». Крім того, викид вазоконстрикторних речовин, спричиняє рефлекторне звуження судин. Це зменшує приплив і одночасно втрату крові.
Плазмовий гемостаз
Компоненти плазми крові створюють сітку механічно стійких фібринових ниток, в яких «застрягають» циркулюючі еритроцити, внаслідок чого утворюється «червоний тромб», який з часом твердне і затягується.

Клітинний гемостаз

[ред. | ред. код]

В крові людини в нормі знаходиться від 150.000 до 400.000 тромбоцитів на мікролітр. В клітинній мембрані тромбоцитів наявні численні глікопротеїни і рецептори, які відіграють важливу роль в клітинному гемостазі.

Внутрішня клітинна стінка кровоносних судин називається ендотелієм. Зсередини вона вкрита глікокаліксисом, шаром «слизу», до якого тромбоцити не мають рецепторів. Це одна з причин того, що тромбоцити можуть залишаютися неактивними в непошкоджених судинах і не здатні прикріпитися до стінки судин. Різні фактори також протидіють активації, наприклад, простациклін та оксид азоту, а також гепарин, який синтезується тучними клітинами, чий інгібуючий вплив на гемостаз можна використовувати в терапевтичних цілях.

Зліва направо: еритроцит, активований тромбоцит, лейкоцит.

Адгезія та активація тромбоцитів

[ред. | ред. код]

При пошкодженні судини кров контактує з навколишньою сполучною тканиною, включаючи колагенові волокна. Колаген — структурний білок, який знаходиться майже скрізь у позаклітинному просторі. Тромбоцити спочатку прилипають до цих волокон (тромбоцитарна адгезія), що призводить до утворення тонкого покрову рани. Адгезія забезпечується фактором Фон Віллебранда (vWF), розчинним білком крові, який утворюється ендотеліальними клітинами та мегакаріоцитами. Разом з фібронектином та ламініном, він створює зв'язок між колагеновими волокнами та рецептором на тромбоцитах (GP Ib / V / IX). Дефект фактора Фон Віллебранда призводить до синдрому Віллебранда-Юргенса.

Адгезія запускає активацію тромбоцитів: вони виділяють іони кальцію, АДФ, серотонін, тромбоксан А 2 та інші речовини з так званих «електронепроникних гранул». Цей механізм залучає додаткові тромбоцити (хемотаксис). Тромбоксан А 2 також істотно сприяє звуженню судин, що протидіє сильному кровотоку. Вивільняється вміст так званих «α-гранул» тромбоцитів: коефіцієнти згортання (фактор V, фактор VIII), адгезиви (vWF, фібронектин, тромбоспондин) та фактори росту. Активізуючи різні метаболічні шляхи, все більше утворюються такі речовини, як тромбоксан А 2 та ФАТ (фактор активації тромбоцитів). Деякі з цих речовин індукують згортання плазми.

Плазма крові, багата тромбоцитами (зліва) — мутна рідина. Додаючи АДФ, тромбоцити активуються і зв'язуються один з одним, так що утворюються білі згустки (справа)

.

Докладніше: Агрегація тромбоцитів

Агрегація активованих тромбоцитів сприяє перебудові цитоскелету, що спричиняє багаторазове збільшення клітинної поверхні. В той час як тромбоцити в неактивному стані нагадують форму кришталиків, в активному стані — вони набувають сферичної форми і переносять довгі псевдоподії, за допомогою яких можуть чіплятись одне до одного, або рідше до інших клітин. З'єднані одне з одним тромбоцити врешті утворюють «тромбоцитну пробку», яку називають білим тромбом. На цьому закінчується клітинний гемостаз. Процес зазвичай займає одну-чотири хвилини, ця тривалість називається часом кровотечі.

Білий тромб не дуже стійкий і може достатньо легко відриватись. Плазматичний гемостаз утворює більш міцне з'єднання.

Плазматичний гемостаз

[ред. | ред. код]

Плазматичний гемостаз утворює «сітку» з механічно стійкого фібрину, в який крім тромбоцитів захоплюються еритроцити, що в сукупності називається «червоним тромбом».

Активовані тромбоцити мають на своїй клітинній мембрані рецепторний комплекс (глікопротеїн IIb / IIIa), з яким зв'язується фібриноген з плазми та адгезивні речовини, що виділяються з активованих тромбоцитів (фібронектин, тромбоспондин). Через «механізми зворотного зв'язку», вивільнені речовини призводять до незворотної агрегації, при якій клітинні мембрани тромбоцитів зливаються разом.

Вторинний гемостаз, також відомий як каскад згортання, поділяється на три фази: фаза активації, згортання та втягування.

Схема взаємодії факторів згоратння крові

Фаза активації

[ред. | ред. код]

Через контакт тромбоцитів з негативно зарядженими поверхнями, такими як скло, активуються фактори XII та XI, які запускають каскад згортання (внутрішня система) Якщо фактор XII не виробляється у людини, це не призводить до значного розладу згортання, на відміну від нестачі факторів VIII, IX та XI, що призводить до гемофілії A, B і C.

Нормальний фізіологічний процес (зовнішня система або екзогенний механізм) ініціюється контактом крові з тканинним тромбопластином з травмованої субендотеліальної тканини. Тканинний фактор ((ТФ), тканинний тромбопластин або фактор   III) — мембранний білок, який утворюється, в адвентиції судин, та вивільняється лише ендотеліальними клітинами після активації. Він утворює комплекс з фактором VII, який перетворює його в активну форму. Внаслідок цього механізму утворюється тромбін, але процес пригнічується достатньо швидко «інгібітором шляху тканинного фактора» (ІШТФ). Коли утворюється достатня кількість тромбіну, активується так званий активаторний комплекс факторів IX та VIII. Цей комплекс у свою чергу активує фактор X.

Відсутність факторів VIII або IX призводить до гемофілії — каскад переривається і згортання не відбувається. Пацієнт може стікати кров'ю до смерті від найменших пошкоджень.

В обох механізмах — внутрішньому та зовнішньому — фактор X остаточно активується до фактора Xa. Це в свою чергу розщеплює протромбін (фактор II), утворюється тромбін (фактор IIa). Ця реакція на мембрані тромбоцитів відбувається лише в присутності кальцію і значно прискорюється за допомогою механізму «позитивного зворотного зв'язку» із комплексом факторів VIII та IX. Фаза активації закінчується утворенням ферментативно активного тромбіну.

Фази згортання та втягування

[ред. | ред. код]

Ферментативно активний тромбін відповідає за полімеризацію фібрину і, таким чином, за утворення червоного тромбу: у фазі згортання він розщеплює низькомолекулярні одиниці (мономери) від неактивного попередника фібриногену (фактор I), який з'єднується не ковалентно з полімерним фібрином. Під дією фактора XIII остаточно утворюються ковалентні зв'язки між мономерами і тромб стабілізується. Фібрин «зшиває» тромбоцити, які вже накопичилися, тим самим посилюючи закриття рани. У утворену «сітку» потрапляють еритроцити, утворюється так званий червоний тромб. Тромбін продовжує викликати скорочення актин-міозинового скелета всередині тромбоцитів: тромбоцити, що скорочуються, тягнуться за фібринову сітку і одночасно за краї рани, таким чином повністю закриваючи її. Скорочення — підтримується PDGF (тромбоцитарний фактор росту) — також сприяє проникненню клітин сполучної тканини, починається загоєння ран.

Огляд факторів зсідання та інгібіторів

[ред. | ред. код]

Фактори зсідання крові

[ред. | ред. код]

Природні

[ред. | ред. код]

Крім іонів кальцію (фактор IV), чинниками згортання є білки. Кожному фактору присвоюється римське число. Невелике a після числа означає, що воно знаходиться в активній формі. З історичних причин число VI більше не присвоюється, відповідний коефіцієнт ідентичний Va[3]. Не усі уже відкриті речовини і сполуки, що беруть участь у гемостазі, мають свій номер у міжнародній номенклатурі.

Числове
позначення 		Назва Функції Синдроми дефіциту
I Фібриноген Молекула-попередник для формування фібринової сітки. Афібриногенемія (вроджена або при коагулопатії споживання)
II Протромбін Активна форма тромбіну (IIa) активує фактори I, V, VIII, XI і XIII. Гіпопротромбінемія (вроджена недостатність вітаміну К або у разі споживання коагулопатії)
ІІІ Тканинний фактор, тканинний тромбопластин, (ТФ) Єдиний знаходиться не в крові, а в субендотеліальній тканині, кофактор VIIa.
IV Кальцій Багато факторів потребують катіона кальцію Са 2+ для того, щоб зв'язатися з негативно зарядженими фосфоліпідами плазматичних мембран.
V Проакцелерин Va і Xa утворюють комплекс, який активує II з Ca 2+ і фосфоліпідами. Парагемофілія (вроджена)
VI відповідає фактору Va[3]
VII Проконвертин VIIa і (ТФ) утворюють комплекс із Ca 2+ та фосфоліпідами, який активує IX та X. Гіпопроконвертинемія (вроджена недостатність вітаміну К)
VIII Антигемофільний глобулін   А VIIIa та IXa утворюють комплекс із Ca 2+ та фосфоліпідами, який активує X. Гемофілія А (вроджена спадкова спадкова спадщина)
ІХ Різдвяний фактор, антигемофільний глобулін   Б VIIIa та IXa утворюють комплекс із Ca 2+ та фосфоліпідами, який активує X. Гемофілія B (вроджена спадкова спадкова спадщина)
Х Коефіцієнт Стюарт Провер Va і Xa утворюють комплекс, який активує II з Ca 2+ і фосфоліпідами. Дефіцит фактора X (вроджений)
XI Фактор Розенталя XIa активує IX. Гемофілія С (вроджена), коагулопатії споживання
XII Фактор Хагемана XIIa активує XI. Синдром Хагемана, швидше за все, спричиняє розлади фібринолізу (вроджені або коагулопатії споживання)
XIII Стабілізуючий фактор фібрину XIIIa перетворює мономери фібрину в зшитий фібрин. Дефіцит фактора XIII

Синтетичні

[ред. | ред. код]

Медикаментозне посилення згортання крові

Докладніше: Кровоспинні засоби

Препарати, що усувають вроджений або набутий дефіцит факторів згортання, наприклад концентрат фактора VIII для гемофілії, набули особливого значення для медикаментозного лікування, вітамін K і концентрат протромбіну для кровотечі при лікуванні кумарином або замороженою свіжою плазмою з дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією. Якщо є виражений брак тромбоцитів, їх можна замінити у вигляді тромбоцитарних концентратів. Дію гепарину можна скасувати антидотом - протаміном.

Гемостаз також може бути підсилений за рахунок пригнічення природного антагоніста коагуляції, фібринолізу. Препарати з таким механізмом дії називаються антифібринолітиками. Транексамова кислота, і ε-амінокапронова кислота використовуються в якості активних інгредієнтів.

Раніше у кардіохірургії використовувся апротинін, був знятий з фарм. ринку деяких європейських країн в листопаді 2007 р  — через ризик ренальної дисфункції, масивних кровотеч та підвищеної смертності під час кардіохірургічного лікування.[4][5][6]


Інгібітори зсідання крові

[ред. | ред. код]

Природні

[ред. | ред. код]

Щоб уникнути згортання крові при відсутності травм, плазма крові містить різні інгібіторні речовини. Інгібітори протеази пригнічують утворення фібрину. Антитромбін інгібує кілька коагуляційних протеаз у фазах активації та згортання. Інгібіторний ефект значно посилюється його кофактором, гепарином. Гепарин складається з ендотеліальних клітин і тучних клітин. Тромбомодулін, який також походить з ендотелію, зв'язується з тромбіном і активує білок С, який інактивує кофактори Va і VIIIa після зв'язування з білком S.

Природні (фізіологічні) антикоагулянти:[7]

Антикоагулянти Механізми дії
Тромбомодулін Рецепторний білок тромбоцитів, блокувальний тромбін, утворює комплекс із тромбіном та разом з ним блокує протеїни С та S
Інгібітор тканинного шляху згортання (англ. TAFI) Інгібітор комплексу ТФ-ФVIIa-ФХа-Ca2+
Антитромбін Прогресивно дієвий інгібітор тромбіну, фактора Ха та меншою мірою інших факторів згортання крові. Плазмовий кофактор гепарину та пентасахаридів
Гепарини, пентасахариди Кофактор антитромбіну, перетворює антитромбін в антикоагулянт швидкої дії
Кофактор гепарину II Створює комплекс із гепарином, має високу активність у плазмі крові з низьким вмістом антитромбіну
Протеїн С Інгібітор активованих факторів V та VIII, у комплексі з протеїном S активує фібриноліз
Протеїн S Кофактор протеїну С
Протеїн Z Кофактор інгібітора протеїназ, пов'язаних із протеїном Z (англ. ZPI), пришвидшує розщеплення фактора Ха за допомогою ZPI в 1000 разів
Кофактор інгібітора протеїназ, пов'язаних із протеїном Z (англ. ZPI) Інгібітор факторів Ха та XI
β2-глікопротеїн І Мембранний глікопротеїд, неспецифічний інгібітор факторів X та II
Аннексин V Мембранний глікопротеїд, що блокує взаємодію активованих факторів згортання на фосфоліпідних мембранах
α2-макроглобулін, α1-антитрипсин Неспецифічні протеази зі слабкою антикоагулянтною дією

Синтетичні

[ред. | ред. код]

Медикаментозне пригнічення згортання крові

Докладніше: Антикоагуляція

Зазвичай до, під час і після операцій, а також при багатьох інших захворюваннях, антикоагулянтні препарати (які помилково називають розріджувачами крові) часто застосовуються для запобігання тромбозу та легеневої емболії .

На сьогодні найпоширенішою причиною тривалої терапевтичної антикоагуляції є фібриляція або миготіння передсердь. При цій серцевій аритмії існує підвищений ризик емболії, який у багатьох пацієнтів доводиться знижувати, розріджуючи кров. Друга найпоширеніша причина — тромбоз, як правило, глибоких вен нижніх кінцівок. Пригнічення згортання крові в гострій фазі призначене для запобігання подальшого розширення тромбозу та подальшого рецидиву.

Гепарин
[ред. | ред. код]

Гепарин та «гепариноїди» можуть використовуватися для інгібування коагуляції in vivo. Це ланцюг цукрів, який має сильний негативний заряд, та приєднується до вже згаданого білкового антитромбіну. Цей комплекс тепер більш ефективно зв'язує фактори тромбіну та Xa, які тим самим виходять з процесу, каскад згортання припиняється. Ефекти починаються відразу після внутрішньовенного введення. Лікарський гепарин зазвичай отримують з тканин тварин.

Кумарини
[ред. | ред. код]

Іншою можливістю є так звані антагоністи вітаміну K, такі як похідні кумарину фенпрокумон та варфарин. Вітамін К необхідний як кофермент для синтезу більшості факторів згортання. Кумарин починає свою дію в печінці і запобігає зниженню вітаміну К (філохінон). Він впливає на γ- карбоксилювання факторів згортання (II, VII, IX, X) і сам піддається окисленню (вивільнення електронів). Без подальшого зниження (поглинання електронів) вітамін К залишається недіючим. Ефект набуває чинності лише через певний час (дікілька днів)

Антиагреганти
[ред. | ред. код]
Докладніше: Антитромбоцитарні препарати

Ацетилсаліцилова кислота може перешкоджати агрегації тромбоцитів, тобто клітинному гемостазу. Циклооксигеназа(ЦОГ), яка необхідна для синтезу фактора тромбоцитів тромбоксану A 2, необоротно інгібується шляхом приєднання залишку оцтової кислоти. Клопідогрель також діє на агрегацію тромбоцитів, що гальмує АДФ-залежну активацію тромбоцитів шляхом незворотного блокування рецепторів. Абциксимаб — це рекомбінантне моноклональне антитіло, яке блокує тромбоцитний глікопротеїн IIb / IIIa, тим самим запобігаючи агрегацію тромбоцитів. Тірофібан має той самий механізм дії.

Фібринолітики
[ред. | ред. код]

Фібринолітики активізують плазміноген і, таким чином, сприяють розчиненню тромбів (тромболізу). Цей механізм використовується для лікування інфарктів, легеневої емболії, тромбозів вен ніг, периферичних оклюзійних захворювань, а також протягом «чотиригодинного вікна», для гострих інфарктів мозку. У той час як активні речовини, такі як стрептокіназа та урокіназа, мають неспецифічну дію як на фібриноген, так і на фібрин, нові речовини, такі як Альтеплаза (плазміногений активатор рекомбінантної тканини, англ. rt-PA), мають селективність щодо зв'язаного фібрину в тромбах, що зменшує системні побічні ефекти, особливо кровотечі. Застосування фібринолітиків відбувається лише під контролем лікаря.

Інгібування «in vitro»
[ред. | ред. код]

In vitro, наприклад у пробірках крові часто використовують ЕДТА і цитрат, хелатори яких утворюють комплекс з катіонами кальцію, необхідними для згортання. Антикоагуляція гепарином можлива також in vitro. Антикоагулянт вибирається, виходячи з цього, згодом планується обстеження крові, яка не була згорнута. Для самих досліджень на коагуляцію цитрат використовується майже виключно як антикоагулянт, розбавляючи зразок крові у співвідношенні 9 + 1, 3,8 % розчином цитрату натрію. Зазвичай використовують промислово збірні трубки, які вже вміщують 0,3 мл розчину цитрату натрію, до яких доливають 2,7 мл крові. Для надійності аналізів, створених з цього приводу, важливо, щоб це співвідношення дотримувалося точно і щоб зразок крові ретельно змішувався з розчином цитрату натрію відразу після збору.

Визначення здатності крові до згортання

[ред. | ред. код]
Аналізи крові; праворуч: цільна кров перед центрифугуванням; зліва: після центрифугування нижня фаза містить клітинні компоненти крові, верхня фаза — розчинна плазма крові.
Докладніше: Коагулограма

В клінічній практиці для оцінки згортальної системи крові застосовують наступні основні лабораторні параметри:

  • Протромбіновий час (ПТЧ або ПЧ) для визначення селективної функції «екзогенної системи» згортання шляхом додавання тканинного фактора і Са 2+ до зразка крові, а потім визначення часу згортання порівняно з нормальною кров'ю, наприклад у випадку терапії кумаринами, так само і отриманого з нього показника «міжнародного нормалізованого відношення» — INR (International Normalized Ratio), який все частіше використовується в клінчній практиці.
  • Активований частковий тромбопластиновий час (активований частковий тромбіновий час, АЧТЧ, англ. PTT) для визначення селективної функції «ендогенної системи» та загального способу згортання крові. При гемофілії це значення вище стандартного значення приблизно на 30 секунд. Дані дослідження використовуються для виявлення сповільненого згортання (ризик кровотечі) і можуть бути застосовані для контролю за лікуванням антикоагулянтними препаратами, такими як Маркумар.. Іншими, менш часто використовуваними тестами для вимірювання здатності крові до згортання є тромбіновий час та функціональне визначення фібриногену згідно Клауса.
  • Протеїн C — фактор протизгортаючої (фібринолітичної) системи
  • Стан активації системи згортання у всьому організмі можна оцінити, визначаючи D-димери (продукти розпаду фібрину). Наприклад, можна визначити певні захворювання, які існують під час забору крові та пов'язані з активацією згортання плазми (тромбоз, легенева емболія, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція та індукована гепарином тромбоцитопенія II типу). Розрізнити різні можливі причини активації коагуляції, та надійну оцінку майбутнього ризику (тромбофілія) неможливо шляхом визначення D-димерів. Підходящого пошукового тесту на тромбофілію на даний момент не існує, а якщо є підозра, необхідно виключити всі можливі причини.

Артеріальна кров згортається швидше, ніж венозна, що пов'язано з різницею концентрації кисню і вуглекислого газу. Коагуляцію артеріальної крові можна уповільнити, додаючи вуглекислоту, але коагуляцію венозної крові можна прискорити, збільшуючи в ній вміст кисню.

Див. також

[ред. | ред. код]

Примітки

[ред. | ред. код]
  1. ↑ (англ.)Recently Identified Factors that Regulate Hemostasis and Thrombosis. Julia E Geddings and Nigel Mackman 2014
  2. ↑ СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗУ. Остапець М. О., Волковой В. А., Березнякова М. Є., Карабут Л. В., Фоміна Г. П. 2017
  3. ↑ а б (англ.)SIX CHARACTERS IN SEARCH OF AN AUTHOR: THE HISTORY OF THE NOMENCLATURE OF COAGULATION FACTORS// 2003 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology 121: P.703–712 Електронне джерело [Архівовано 15 червня 2020 у Wayback Machine.] (p. 703, 708)
  4. ↑ Mouton, Ronelle; Finch, David; Davies, Ian; Binks, Andrea; Zacharowski, Kai (9 лютого 2008). Effect of aprotinin on renal dysfunction in patients undergoing on-pump and off-pump cardiac surgery: a retrospective observational study. The Lancet (English) . Т. 371, № 9611. с. 475—482. doi:10.1016/S0140-6736(08)60237-8. ISSN 0140-6736. PMID 18262039. Архів оригіналу за 20 червня 2010. Процитовано 17 червня 2020.
  5. ↑ Fergusson, Dean A.; Hébert, Paul C.; Mazer, C. David; Fremes, Stephen; MacAdams, Charles; Murkin, John M.; Teoh, Kevin; Duke, Peter C.; Arellano, Ramiro (29 травня 2008). A Comparison of Aprotinin and Lysine Analogues in High-Risk Cardiac Surgery. New England Journal of Medicine. Т. 358, № 22. с. 2319—2331. doi:10.1056/NEJMoa0802395. ISSN 0028-4793. PMID 18480196. Процитовано 17 червня 2020.
  6. ↑ Mangano, Dennis T.; Tudor, Iulia C.; Dietzel, Cynthia; Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation (26 січня 2006). The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. The New England Journal of Medicine. Т. 354, № 4. с. 353—365. doi:10.1056/NEJMoa051379. ISSN 1533-4406. PMID 16436767. Архів оригіналу за 17 червня 2020. Процитовано 17 червня 2020.
  7. ↑ Фізіологія системи гемостазу. Семеняка В.І. УМЧ. 1(141) – I/II 2021 DOI:10.32471/umj.1680-3051.141.197044

Джерела

[ред. | ред. код]
  • Шевчук В. Г., В. М. Мороз, С. М. Бєлан, М. Р. Гжегоцький, М. В. Йолтухівський (2018). Зміст (PDF). Фізіологія (вид. 2, Підручник для ВМНЗ IV р.). Вінниця: Нова Книга. с. 280—285. ISBN 9789663825328. Архів оригіналу (PDF) за 23 січня 2022. Процитовано 29 травня 2022.
  • Клінічна фізіологія: підручник (ВНЗ ІІІ—IV р. а.) / В. І. Філімонов.- ВСВ «Медицина», 2012.- 736 с. ISBN 978-617-505-192-4 (С.203-227 :Гемостаз і його порушення)
  • Recently Identified Factors that Regulate Hemostasis and Thrombosis. Julia E Geddings and Nigel Mackman. 2014 PMID: 24573314 [Архівовано 13 травня 2017 у Wayback Machine.] doi: 10.1160/TH13-10-0812
  • Основи внутрішньої медицини. Том 3.: Підручник для ВМНЗ IV р.а./Передерій В. Г. та інш..- Вінниця: Нова книга, 2010.-1006 с. ISBN 978-966-382-281-0 (С.654-657)
  • Фізіологія крові та внутрішнього середовища (методичні рекомендації) І. А. Іонов, Т. Є. Комісова, В. Ф. Слюсарєв, С. О. Шаповалов.- Х: ЧП Петров В. В.- 2017.- 48 c. [ Електронне джерело [Архівовано 31 березня 2020 у Wayback Machine.] ]
  • Giangrande, Paul L. F. (2003). The History of the Nomenclature of Coagulation Factors. British Journal of Haematology (en) 121 (5). с. 703–712. ISSN 1365-2141. doi:10.1046/j.1365-2141.2003.04333.x(англ.)
  • A. Thiele: Захист від небезпеки використання лікарського засобу / Апротинін - вміщуючі лікарські засоби для внутрішньовенного застосування. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. 5. листопада 2007, перглянуто 13. лоютого 2017 PDF [Архівовано 26 листопада 2020 у Wayback Machine.] (нім.)

Література

[ред. | ред. код]

Посилання

[ред. | ред. код]


Ця стаття є заготовкою. Ви можете допомогти проєкту, доробивши її. Це повідомлення варто замінити точнішим.
Отримано з https://uk.wikipedia.org/w/index.php?title=Гемостаз&oldid=38378728